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反保险欺诈应有集中协调机构

——访保险反欺诈联盟(The Coalition Against Insurance Fraud)执行董事Dennis Jay

发布时间:2015-07-01 13:40:11    作者:记者 王薇    来源:中国保险报·中保网

俗话说,道高一尺魔高一丈,随着我国保险市场的快速发展,保险欺诈也呈不断上升的势头。保险业内,一方面对保险欺诈深恶痛绝,另一方面,希望在反欺诈同时维持好客户满意度,驱逐劣币才能保护良币。在中国,相关保险反欺诈立法滞后,技术手段落后,消费者教育不足,导致保险欺诈无法得到有效遏制。

为此,《中国保险报》专访了保险反欺诈联盟(The Coalition Against Insurance Fraud)执行董事Dennis Jay,和合作伙伴SAS中国区保险和政府行业总监陈云凯。

《中国保险报》:美国反欺诈联盟主要从事哪些方面的工作,有哪些成员?

Dennis Jay:美国反欺诈联盟一直在做宣传和教育公众保险相关的事。它于1993年成立,是一个伞形的结构,由跟保险反欺诈相关的机构组成。保险公司,政府机构,执法机构,消费者代表,以及相关的服务团体。其中消费者代表是联盟董事会里面的重要成员。

该联盟主要做三件事:第一件事与立法相关。我们会跟各方一起合作,推动保险反欺诈的立法,通过立法来明确什么是保险欺诈犯罪,同时制定相应的处罚条例。这样就有保险反欺诈的法律工具,能够相应的调查和起诉。

第二个重要的方面就是消费者的教育,让消费者明白什么是保险欺诈,同时教育消费者避免成为欺诈的受害者。这里面有保险公司、消费者,牵涉到代理人和服务方。常见的虚构成本和理赔,例如故意制造的汽车事故,通常需要医疗机构的配合。比如说五个人在一个车里面,发生撞车事件。由于是故意的,因此撞得不严重,但带来大量的人身伤害索赔,医疗机构就会获得大量的医药费用的赔付,他们再把部分钱返还给到当事人。这种现象在国外也是非常严重的。

第三个部分就是做一些研究,特别是研究人的心理学。在什么情况下,人容易发生欺诈行为,有哪些因素可以去阻止人们犯罪。例如,我们发现,广泛的宣传让大家知道欺诈是一种很严重的行为,可能判刑入狱,也会影响到家人。这对于成年人的影响比较大。另外,我们也帮助反欺诈的机构,比如保险公司,帮助他们了解欺诈的发展趋势,主要有哪些类型等。

《中国保险报》:美国保险欺诈的现状和特点?主要集中在哪些险种?

Dennis Jay:现在,美国保险欺诈也是非常凶猛的,所以,每个保险公司会成立反欺诈机构,叫SIU(Special Investigation Unit)。联邦政府和州政府是不一样的。联邦政府更多关注的是医疗保险的反欺诈,在州政府这个层面,他们更多的关心是non-healthcare(非医疗保险),我觉得这个跟美国的机制有关系,它有联邦这个层面。比如州政府这个层面,他们更关注车险的反欺诈,还有商业财险、寿险等等。从反欺诈角度来说,医疗欺诈是最严重的,因为美国的医疗开支很大,体系非常复杂,这里面的欺诈现象非常严重。

《中国保险报》:反欺诈联盟具体通过哪些措施来组织保险欺诈?

Dennis Jay:其中一个措施,反欺诈技术应用方面,我们每两年做一个调研,关于保险公司的一些反欺诈技术。大部分都应用信息技术在做反欺诈,比如说预设性建模、数据挖掘、地域和模糊匹配,这个比例是不断的提高。

美国保险反欺诈联盟是一个非盈利机构,我认为最重要的职责,就是它能够把人聚集到一起,这是一个协作的概念,就是把不同的保险公司、政府机构等等聚集到一起,大家一起来做一些事情。比如反欺诈新技术,推进反欺诈立法等。总的来说,CAIF在反欺诈过程中间更像是一个信使员,它有资料库。有的保险公司在某个反欺诈领域不是专家,他想问一下谁是这个领域的专家,联盟会帮忙协调寻找相应的专业领域专家。另外,现在保险反欺诈也是一个国际联盟,比如说像日本以前找过我们,分享其他国家反欺诈案例和相应的信息。

《中国保险报》:你们的一个工作就是消费者教育,在这方面具体有什么样的形式?比如说教育消费者不要再做这些欺诈?

Dennis Jay:我们做了一些宣传,今天在SAS用户大会做了一个演示。那个演示就做了一些宣传教育。比如,你在高速开车,可能有车突然变道,来制造交通事故,类似于国内的碰瓷,这样的一些欺诈行为,如何避免。这也是公众教育,我们可以做一些手机应用APP,这些应用教育大家开车的时候,怎么警惕欺诈,同时一旦发生这个事故,可通过APP就可以收集相关的信息。

《中国保险报》:这是不是相当于公益广告?

Dennis Jay:对,类似于公益广告。就是告诉你,如果你碰到欺诈,应该怎么样保护自己,另一方面,开车如何注意安全,或者预防欺诈。这是一些宣传性和公益性的。

同时,我们鼓励各种医疗机构,包括保险公司,以及消费者去举报这种欺诈。而且有一些人可以通过这个举报来获得一些奖励,就是15%,因为有的欺诈这个金额是很大的,有可能你通过一些举报就成为百万富翁了。

反欺诈联盟创造了一些模型,其实反欺诈立法也有一些模型,另外还有保险公司怎么去防止欺诈的计划,这个保险公司也可以借鉴和参考,通过这样的经验分享来做的。总的来说,我们是在上面,每一个保险公司是一个具体的战斗团体,所以我们做相关的具体细节,我们在上面能够看到更多的信息。

《中国保险报》:反欺诈联盟和SAS是否有合作?

Dennis Jay:我们每两年做一次深度的研究。这个主要是在技术方面,就是问这些保险公司在技术层面上做到哪一步了,或者对你有什么益处。包括你的收益,比如你现在用什么技术,你现在用了这些之后,能够减少多少损失。对于这个保险联盟来说,能从大趋势上能够了解到整个市场主要的情况,对于保险公司来说,他们也可以通过这种深度调查,了解自己到底是超前了,还是比较靠后的位置,所以它可以做不同的补充,这在行业里面算是比较重要的一份研究报告。

陈云凯:美国保险反欺诈是一种联盟,更多促进大家的信息共享,因为数据是在保险公司,让他们来分享相关信息和案例。

《中国保险报》:您这次参加SAS中国用户大会,做了保险反欺诈的演讲,有何感受?

Dennis Jay:本次大会,一直到会议结束,还是有非常多的人,很多人站着听,说明大家的积极性非常高,包括对于新技术和大数据的应用。关于保险反欺诈,听众问了非常好的问题。说明大家非常活跃,从这些问题看,他们也是在积极的实践。我们非常乐意跟各位一起讨论,交流经验。

《中国保险报》:您作为二十多年的保险反欺诈斗士,对中国的保险反欺诈工作有何建议?

Dennis Jay:我的建议,我们不要再去犯美国曾经犯过的错误,不要等到保险反欺诈问题已经很严重了,然后再去解决它。发达国家已经走过这些弯路,虽然他们自己觉得比较了解欺诈行为是怎么样的,但我个人还是认为有一些落后于反击的成果,我觉得有比较长的路要走。

我还有一个建议,应该成立一个集中化的机构,来协调这样反欺诈的工作。这种机构可以是保险协会,或者是第三方机构,或者是监管者,这样才能够把各个部门的组织机构协调到一起。从我的经验来说,因为反欺诈牵扯到各方面的参与,包括保险公司,包括代理人,包括消费者,包括司法机构。另外,从消费者的教育和认知来说,他们也成为这个机构的一部分,就是应该有他们的代表。所以,有一个集中的机构来协调所有的相关机构,这是一个更有效的机制。这是我给中国的一个建议。

Dennis Jay简介

Jay先生于2007年加入加利福尼亚州蓝丝带调查组,为加强该州反欺诈工作提供建议,目前仍担任弗吉尼亚州警察局反欺诈局咨询委员会成员。2000年,Jay先生创立了纽约保险欺诈联盟(New York Alliance Against Insurance Fraud),现担任该联盟董事会成员。该联盟已募集近300万美元,帮助消费者了解有关欺诈的相关事宜,以及欺诈如何对他们产生影响。他还是特别调查单元国际协会(International Association of Special Investigation Units)董事会顾问,并曾在美国联邦调查局学院担任客座讲师,进行白领犯罪的在职培训。2008年,他被任命为国家保险犯罪局(National Insurance Crime Bureau)理事会顾问。他还曾担任全国专业保险代理协会(National Association of Professional Insurance Agents)的传播副总裁,在那里他创立了联合行业与消费者的联盟,从事消费者事务、公共关系和出版等方面的工作。

Jay先生曾协调起草了一项综合示范性保险欺诈法,在美国已有19个州全部或部分通过。

2003年,《国际欺诈(Fraud International)》杂志评选他为“年度反欺诈斗士”,以表彰他在联盟成立后的第一个十年里为反诈骗而做出的努力。保险行业网站Insurance-Portal.com把Jay先生列为过去三年保险行业100个最具权威的人士之一。