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伪造“三者车”维修清单及费用收据,保险赔不赔?

发布时间:2019-04-10 10:22:26    作者:    来源:中国保险报网

□王小韦 胡刚 陈曙

本文研究了一起家用机动车车险理赔纠纷案件,该案件中存在伪造“三者车”维修清单和发票问题,最终法院以原告、其中一名第三人陈述前后矛盾、相互矛盾、消极应诉、疑点重重等综合原因判决被告保险公司不承担赔偿责任,承担车险事故鉴定费(100%)。选择此案件开展研究,目的在于规范保险经营行为、改进社会治理方式,提高保险经营的效率和效能,预防和打击车险欺诈行为,维护保险行业、经济和社会秩序。

基本案情

法院民事判决书记载,2016年12月,原告(非机动车行驶证上记载)与被告保险公司签订车险合同(标的物为甲车),保险期间为一年、保险责任(第三者责任险50万元)。签约第9个月,原告亲属A驾驶标的车与第三者车(乙车)发生事故,交警认定事故中甲车全责。在乙车4S店,被告认定乙车车损不足一万元,店方定损40万元左右。原告向乙车4S店支付维修费26万元。被告保险公司辩称具备理由:一是原告不配合车损鉴定。从事故日顺延13日内,原告拒不配合定损。二是维修项目与事故不关联。

法院查明:一是原告提交的维修结算单和收据虚假;二是对于事故经过A陈述前后矛盾,与交警交通事故认定书记载矛盾;三是事故车辆登记车主与实际驾驶人不一致。甲车行驶证登记车主非原告,实际驾驶人为A;乙车的登记人为B,出险实际驾驶人为C;四是诉讼期间,被告保险公司委托交通运输部公路科学研究司法鉴定中心(缴纳鉴定费2万元)、某价格评估公司对维修项目进行鉴定,后者鉴定机构认为乙车市场保有量低,无法查询到该车辆配件价格,故作退案处理。五是法官奔赴乙车4S店查询乙车维修费记录为1.86万元(远远低于原告诉求的26万元),该店工作人员称从未出具过26万元维修费的收据。

法院认为:一是原被告之间签订的车险合同有效;二是本案争议焦点为被告保险公司是否应当承担26万元赔偿责任。在本案中,原告允许的驾驶员A及原告违反出险后应及时告知保险人的义务,故意制造保险事故。依据《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外”、第二十七条“投保人、被保险人故意制造保险事故的,保险人有权解除合同,不承担赔偿或者给付保险金的责任;除本法第四十三条规定外,不退还保险费”、第六十四条“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担”的规定,判决驳回原告诉讼请求,被告保险公司不承担赔偿责任,但承担2万元鉴定费;原告承担案件受理费。

与笔者以往研究的大量车险理赔纠纷案件相比较,该案具有三个特点:一是涉及人员多。法院民事判决书记载,除了原告和被告保险公司之外,还有四个第三人(分别为甲车司机A、乙车行驶证登记车主B、乙车司机C、乙车维修商4S店)。其中,原告与两个第三人之间存在夫妻、兄弟关系,庭审中原告就其与一位第三人的关系曾经做出完全相反的两种说法。二是案情疑点多。法院民事判决书记载,甲车驾驶人就出险经过描述与交警查明不一致、出险之后长达13天时间内不出面定损、伪造维修清单和收款收据、法院并未理会被告保险公司将此案移送公安机关立案侦查的诉求。三是鉴定周折多。本案历经两家鉴定机构两次鉴定维修项目合理性,对于第一次鉴定结果原告不持异议、被告保险公司持有异议;第二次鉴定结论指出委托鉴定项目事故真实性和维修项目合理性是两个完全不同的鉴定委托项目。正是因为该案件涉及头绪庞杂、凌乱,客观上给案件审理陡增难度,增加了多角度研究此案的难度。

研究视角

角度是研究问题的重要方法之一。本着加强和改善保险经营原则,本文研究上述案件选择保险利益、权利义务和案件性质三个视角。

保险利益问题。一般来说,车险的投保人、被保险人为车险标的物对应车辆行驶证登记的车主,而上述案件与一般情形相反,与保险公司签订车险合同的原告并非车险标的物对应行驶证登记的车主。根据现行《保险法》第四十八条“保险事故发生时,被保险人对保险标的物不具有保险利益的,不得向保险人请求赔偿保险金”规定,上述案件中的原告是否有权利请求赔偿保险金的确存在商榷空间。

权利义务问题。一般来说,车辆出险后,出险车辆驾驶员、车主都会积极主动联系保险公司开展查勘定损,而上述案件恰恰相反,出险车辆驾驶员、车主均回避与保险公司沟通(至少13天时间),反而是主动联系修理三者车并垫资26万元的修理费。根据现行的车险合同,对于延迟报案和拖延查勘均规定了惩罚性条款。被保险人在事故发生后48小时内未通知保险人(存在故意或者重大过失情节),致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对于无法认定的部分,不承担赔偿责任;保险人接到报案后48小时内未进行查勘且未给予受理意见,造成财产损失无法确定的,以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据。上述案件中,被告保险公司查勘员的短信记录显示在出险后的13天原告等人拒不配合查勘。如果本案维修地实行类似广东省汽车维修新政(参见笔者的其他文章), 修理乙车的维修企业主动上传维修的真实信息,此案也许能够避免。

案件性质问题。一般情况下,民事范畴的车险纠纷和刑事范畴的车险诈骗的界限比较明晰,而本案由于诈骗尚未得手,可能处于一种“过渡地带”——行政违法行为的保险诈骗。本案审理中,法院已经查明原告等人存在虚构维修事实、伪造维修清单和收据等证据,虽被告保险公司请求移送公安机关立案侦查,但由于为民事案由,法院继续按照民事纠纷进行审判。在这种情况下,被告保险公司可将其作为保险诈骗线索提请公安机关立案侦查。就其是构成行政违法行为还是刑事犯罪行为,应当结合《刑法》相关规定来认定。按照《最高人民法院关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》,进行保险诈骗,数额较大的,构成保险诈骗罪。“数额较大”要区分个人和单位分别认定。个人进行保险诈骗数额在1万元以上的,属于“数额较大”;单位进行保险诈骗数额在5万元以上的,属于“数额较大”。在具体确定诈骗数额时,应当以实际骗取的数额计算。对于行为人实施诈骗活动而支付的中介费、手续费、回扣等,或者用于行贿、赠与等费用,均应计入诈骗的犯罪数额。但应当将案发前已归还的数额扣除,按照实际未归还的数额认定。

意见建议

吃一堑,长一智。为了规范车险经营、减少保险案件、改善保险形象,以上述案件为鉴,笔者对加强和改善保险经营,从保险销售、合同条款、固定证据、依法维权四个维度提出建议。

一是规范销售行为,堵塞风险隐患。销售是车险经营的首要环节。以本案为鉴,要求保险销售人员在销售车险时,根据投保车辆行驶证记载的车主信息进行销售,谨慎起见要求车主本人作为投保人,至少可以简化当事人范围及关系,堵塞风险隐患。例如,原某保监局制订了《机动车辆保险客户信息真实性管理办法》(某保监发【2018】18号),要求车险客户提供姓名、证件等信息要素,贯穿于车险经营全过程,能够在很大程度上过滤类似上述案件风险。

二是完善合同条款,规范经营行为。现行车险合同中,对与投保人、被保险人在出险后48小时因为存在故意或者重大过失未履行向保险公司报案应当承担不利后果的已经有明确的条款,并对相关表述做了字体加粗、加黑处理。以本案为鉴,建议对现有保险合同条款增加引入公证机构进行公证规定的条款、增加对故意或者重大过失情形的列举,不厌其烦、不厌其细地准确表述车险合同条款,明晰合同双方当事人的权利义务。

三是引入公正手段,明晰消极责任。本案中,被告保险公司主张原告等人存在消极配合车损鉴定的情节,举证的方式是提供保险公司查勘员个人手机短信记录。为此建议,在此阶段以完善后的车险合同为基础,引入第三方公证机构进行公证,由第三方机构出据证明材料,能够有效明晰看出合同双方是否依法恰当履行合同约定的义务。

四是培养法律素养,提高维权能力。本案中,被告保险公司发现原告等一行人存在保险欺诈可疑线索之后,错失主动维权的窗口,未主动向公安机关报案,启动侦查程序,反而被动地被推上民事诉讼被告席。建议公司提高风险防范意识、多措并举打击保险诈骗,提升从业人员法律素养,依法合规经营并依法预防和化解经营纠纷。

五是凝聚行业智慧,重视合规建设。本案中,还涉及到车险损失鉴定及鉴定费承担方式、案件性质等重大问题。建议中国保险行业协会牵头组建专门力量,制定损失鉴定指引、案件性质认定指引等规范性指导意见,为各家保险公司提供保险经营技术支持。

研究典型车险案件,降低保险纠纷(诉讼)案件数量、提高保险理赔规范化和合理性,切实维护车险消费者的合法权益,维护健康、稳定的车险经营秩序。